Il s’agit des remboursements des dépenses liées à la maladie.
Elles sont remboursées partiellement par la Sécurité sociale de l’assuré, d’après un tarif de convention déterminé par celle-ci.
La différence entre le tarif de convention et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale est appelée le ticket modérateur.
Il y a certaines conventions qui sont établies avec les caisses d’assurance maladie et qui permettent de payer les dépenses médicales directement aux établissements de soins, pharmacies, médecins définies par « tiers-payant ». Ainsi, l’assuré ne paie que le ticket modérateur.
Les bénéficiaires :
S’il s’agit d’un salarié
L’assuré doit remplir certaines conditions : avoir au cours de l’année de référence travaillé 1200 heures/mois ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC horaire durant un an.
Si ces conditions ne sont pas remplies, il a la possibilité de bénéficier de prestations en nature durant un an s’il répond à des conditions spécifiques :
Avoir travaillé 60 heures ou avoir cotisé sur un salaire a peu près égal à 60 fois le montant du SMIC horaire pendant un mois ou
Avoir 120 heures ou avoir cotisé sur un salaire à peu près égal à 120 fois le montant du SMIC horaire durant trois mois.
Les ayants-droit de l’assuré peuvent aussi bénéficier des prestations en nature à savoir : conjoint, concubin, pacsé, enfants, parents, beaux-parents, frères et sœurs, uniquement s’ils sont à charge ainsi que toute autre personne à charge depuis 12 mois au minimum.
L’assuré en cessation d’activité ou en fin d’indemnisation bénéficie des prestations en nature pendant 4 ans.
S’il s’agit de non salariés
Les cotisants à un régime de vieillesse des professions indépendantes (artisans, commerçants, industriel, professions libérales) jouissent de prestations en nature. Ce droit aux prestations est ouvert dès affiliation. Le non paiement de ces cotisations peut amener à la suspension du droit aux prestations en nature de l’assurance maladie. Les membres de la famille du cotisant ont également droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et de l’assurance maternité.
Les remboursements
Les consultations des médecins
Le remboursement des consultations diffère selon que l’assuré suit ou non le parcours de soins coordonnés. Ne sont pas concernés les enfants de 16 ans.
Dès le 01/09/2005, une grille tarifaire des actes médicaux déterminant les actes pris en charge et remboursables, et ceux pris en charge et remboursable sous condition et ceux non pris en charge est entrée en vigueur.
Le parcours de soin coordonnés
L’assuré doit déclarer à sa caisse primaire le nom de son médecin traitant. Il peut être généraliste, spécialiste ou hospitalier.
On peut tolérer certaines consultations en accès direct s’il s’agit d’un cas d’urgence ou lors d’éloignement géographique, sans conséquence sur le remboursement.
Il est possible de consulter directement certains spécialistes (gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres, etc.), uniquement pour des soins spécifiques.
Hors parcours de soins coordonnés
Le choix d’un médecin traitant spécifique n’est pas obligatoire pour l’assuré. Mais il s’expose à un remboursement moindre des prestations du médecin. De plus les médecins consultés peuvent appliquer des dépassements d’honoraires et les mutuelles complémentaires ne prennent pas toujours en charge ces majorations, sous risque de perdre certains avantages fiscaux et sociaux.
Le prélèvement forfaitaire
On demande aux assurés une participation forfaitaire, non remboursée par la mutuelle complémentaire, pour chaque acte ou consultation faite par un médecin et pris en charge par la sécurité sociale.
Le montant de ce prélèvement est égal à 1 €. Son plafond est de 50 €/an et par personne.
Les mineurs de moins 18 ans, les femmes enceintes au 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la CMU sont dispensés de ce prélèvement.
Les médicaments
Afin d’être pris en charge par l’assurance maladie, le médicament doit être prescris par un médecin et doit figurer sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux, fixér par arrêté ministériel.
Certains médicaments sont remboursés sur la base d’un tarif de référence calculé à partir du prix du médicament générique le moins cher depuis le 01/07/2005.
L’hospitalisation
L’assuré à la possibilité de choisir son établissement hospitalier, qu’il soit public ou privé. Les modalités de prise en charge des frais d’hospitalisation diffèrent selon le lieu de l’hospitalisation.
Le forfait hospitalier est la participation minimale de l’assuré aux frais d’hébergement. Il représente chaque journée ainsi que le jour de sortie, à savoir 15 € en 2006 et 16 € en 2007.
Dans certains cas, l’assuré ne paie pas le forfait hospitalier. Par exemple : un accouchement et les 12 jours suivants, un accident de travail, une maladie professionnelle, etc.
Le forfait sur actes lourds
On applique un forfait de 18 € à la charge de l’assuré sur les actes médicaux lourds dépassant 90 €, d’après la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006 ; article en recours devant le Conseil Constitutionnel lors de la mise sous presse.
